É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita reembolso de despesas médicas a 12 meses
Confira o número do processo.
📌 Entenda o caso
A apelação foi interposta por consumidora contra decisão da 4ª Vara Cível de Teresina que havia determinado o custeio do seu tratamento médico, mas negado indenização por danos morais. A autora buscou o reembolso de despesas médicas elevadas realizadas fora da rede credenciada, e a operadora Unimed recusou o pagamento sob o argumento de que o pedido foi protocolado após o prazo contratual de 12 meses previsto em cláusula limitativa.
A paciente, em tratamento oncológico, alegou que essa limitação era abusiva e violava o prazo prescricional legal de 10 anos. Além disso, sustentou que a negativa agravou sua angústia emocional e a obrigou a buscar tutela judicial para assegurar direito já garantido pelo contrato e pela legislação consumerista.
📌 Entendimento do tribunal
O TJPI reconheceu que a cláusula contratual que limita o pedido de reembolso ao prazo de 12 meses é nula por abusividade, pois restringe direito assegurado pelo art. 205 do Código Civil, que prevê prescrição decenal. A Corte destacou que o plano de saúde não pode criar prazos inferiores aos estabelecidos em lei para se eximir de sua responsabilidade contratual.
Além disso, o Tribunal ressaltou que, sendo a apelante paciente oncológica e em condição de vulnerabilidade, a recusa do reembolso teve impacto que supera o mero aborrecimento cotidiano. A sentença foi reformada parcialmente para condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, acrescidos de juros e correção monetária.
📌 Jurisprudência
O acórdão citou precedentes do STJ, como o AgInt no AgInt no REsp 1.856.896/SP, consolidando o entendimento de que despesas médicas reembolsáveis têm prescrição decenal. Também mencionou a Teoria do Desvio Produtivo do Consumidor, aplicada quando o usuário é forçado a desperdiçar tempo e energia tentando solucionar problema criado indevidamente pelo fornecedor — o que caracteriza dano moral indenizável.
A decisão reforça a linha jurisprudencial que considera abusiva a recusa administrativa baseada exclusivamente em cláusula contratual que afronta a lei, sobretudo em hipóteses que envolvem saúde e tratamento contínuo, onde a vulnerabilidade do consumidor é agravada