Justiça do Piauí confirma reembolso de R$ 16.942,00 a família de criança com TEA
📌 Entenda o caso
Um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) possuía prescrição médica para tratamento multiprofissional intensivo e contínuo pelo método ABA. Sua representante legal ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais contra a Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico, alegando que a rede credenciada do plano de saúde não conseguia oferecer o atendimento de forma efetiva, com ausência de vagas regulares e descontinuidade no acompanhamento terapêutico, o que a obrigou a buscar profissionais na rede particular.
Em primeira instância, o juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina julgou parcialmente procedentes os pedidos, reconhecendo a obrigação do plano de custear integralmente o tratamento pelo método ABA e condenando a operadora a reembolsar as despesas de R$ 16.942,00 realizadas em rede particular, afastando apenas o pedido de indenização por danos morais.
Inconformada, a Unimed Teresina recorreu, sustentando não haver negativa de cobertura, alegando existência de rede credenciada apta ao atendimento e defendendo que eventual reembolso deveria se limitar aos valores da tabela do plano, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. O Ministério Público, atuando como fiscal da ordem jurídica, manifestou-se pelo desprovimento do recurso.
📌 Entendimento do Tribunal
Da relação de consumo e do direito ao tratamento prescrito
O colegiado reconheceu que a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o CDC nos termos da Súmula 608 do STJ. Considerou incontroversa a prescrição médica para tratamento multiprofissional contínuo pelo método ABA e destacou que a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 impõe às operadoras o dever de oferecer atendimento por prestador apto ao método indicado pelo médico assistente a beneficiários com TEA. Cobertura do tratamento CONFIGURADA.
Da suficiência da rede credenciada
O Tribunal entendeu que o conjunto probatório evidenciou a insuficiência prática da rede credenciada, com ausência de vagas regulares e rotatividade excessiva de profissionais, incompatíveis com a terapêutica exigida. A operadora não comprovou disponibilidade efetiva de vagas e carga horária suficiente nos estabelecimentos indicados. Falha na prestação do serviço CONFIGURADA.
Da ausência de provocação administrativa alegada pela operadora
A alegação da apelante quanto à inexistência de contato administrativo prévio foi rejeitada, uma vez que os autos demonstraram que a genitora buscou a operadora e chegou a receber reembolsos parciais, o que evidencia que a Unimed tinha conhecimento da necessidade terapêutica e da insuficiência momentânea de sua rede. Tese da operadora NÃO ACOLHIDA.
Da limitação do reembolso à tabela do plano
Com base na Resolução Normativa ANS nº 566/2022, o colegiado entendeu que a limitação do reembolso aos valores da tabela do plano somente se aplica quando a operadora garante atendimento alternativo adequado diante da indisponibilidade de prestador na rede própria — o que não ocorreu no caso concreto. Reembolso integral das despesas MANTIDO.
Do recurso
Recurso DESPROVIDO, por unanimidade, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau, com majoração dos honorários advocatícios recursais para 12% sobre o valor da condenação.
📌 Jurisprudência e fundamentos jurídicos
CF/1988, art. 1º, III (dignidade da pessoa humana) e art. 6º (direito social à saúde)
CDC, art. 3º, § 2º — caracterização da relação de consumo
Súmula 608 do STJ — aplicabilidade do CDC aos planos de saúde, salvo autogestão
Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, I, e art. 12, VI — cobertura e reembolso de despesas
Resolução Normativa ANS nº 539/2022 — dever de oferecer prestador apto ao método indicado pelo médico assistente para TEA
Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 4º e § 1º — atendimento por prestador não integrante da rede em caso de indisponibilidade
CPC, art. 85, §§ 1º e 11 — honorários recursais
TJ-RN, Apelação Cível n. 0803650-27.2020.8.20.5001, Rel. Des. Dilermando Mota Pereira, 1ª Câmara Cível, j. 09.08.2023
Tese de julgamento: É abusiva a limitação de cobertura ou de reembolso quando comprovada a insuficiência da rede credenciada para tratamento multiprofissional de beneficiário com TEA, sendo devido o custeio integral do método indicado pelo médico assistente, nos termos da RN ANS nº 539/2022.
📌 Processo n.: 0817118-77.2022.8.18.0140
📌 Classe: Apelação Cível
📌 Órgão julgador: 4ª Câmara Especializada Cível do TJPI
📌 Relator: Desembargador Olímpio José Passos Galvão
📌 Data do julgamento: 24/02/2026
📌 Valor da causa: R$ 16.942,00
📌 Origem: 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina