Paciente com Nefrite Lúpica vence Unimed em ação no interior do Piauí
📌 Entenda o caso:
A autora, portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico Grave desde 2018, com comprometimento renal e neurológico caracterizando Nefrite Lúpica, teve tratamentos anteriores com imunoglobulina, ciclofosfamida, rituximabe e corticoesteroides sem sucesso. Em 2024, diante do agravamento do quadro, sua médica reumatologista prescreveu o medicamento Tacrolimo 1 mg, de uso contínuo por no mínimo 12 meses, como última alternativa para preservar a função renal e evitar a progressão para insuficiência renal e necessidade de hemodiálise. Sem condições financeiras para arcar com o custo do tratamento, a autora teve o fornecimento negado pela Unimed Teresina, sob o argumento de que se tratava de medicamento de uso domiciliar e não antineoplásico, hipótese excluída de cobertura pelo contrato e pela Lei nº 9.656/1998. A autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, obtendo tutela de urgência para o fornecimento do medicamento, que foi cumprida pela operadora. Posteriormente, solicitou a facilitação da logística de entrega em seu município de residência e a dispensa de renovação mensal da receita.
📌 Entendimento do Juízo:
Relação de consumo — Aplicação do CDC CONFIRMADA. Reconhecida a relação de consumo entre as partes, com inversão do ônus da prova em favor da autora, em razão da verossimilhança de suas alegações e de sua hipossuficiência técnica frente à operadora.
Exclusão contratual de medicamento domiciliar — AFASTADA. Embora o contrato efetivamente exclua medicamentos de uso domiciliar não antineoplásicos, a interpretação sistemática da Lei nº 9.656/1998, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, impõe que o rol da ANS seja tratado como exemplificativo, prevalecendo a escolha terapêutica do médico assistente quando comprovada a eficácia científica do tratamento.
Prova da eficácia e urgência — DEMONSTRADA. Relatórios médicos, estudos científicos e notas técnicas do NATJus comprovaram a eficácia do Tacrolimo para Nefrite Lúpica, bem como a refratariedade da paciente a tratamentos anteriores e o risco de progressão para insuficiência renal.
Responsabilidade do SUS — Alegação REJEITADA. A disponibilidade do medicamento pelo SUS não exime a operadora de sua responsabilidade contratual quando demonstradas a essencialidade e urgência do tratamento para doença coberta pelo plano.
Recusa de cobertura — ABUSIVA. A negativa fundada na natureza domiciliar do fármaco não pode prevalecer sobre sua essencialidade para a manutenção da saúde e da vida da beneficiária, mormente havendo prescrição médica fundamentada.
Danos morais — CONFIGURADOS (dano moral in re ipsa). A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial gera dano moral presumido, conforme jurisprudência consolidada do STJ e do TJPI.
Pedidos subsidiários (logística de entrega e dispensa de receita mensal) — ACOLHIDOS, determinando-se a facilitação do acesso da autora ao medicamento em seu município de residência.
Pedidos — PROCEDENTES.
📌 Jurisprudência e fundamentos jurídicos:
Arts. 2º e 3º do CDC — caracterização da relação de consumo
Art. 6º, VIII, do CDC — inversão do ônus da prova
Art. 47 do CDC — interpretação mais favorável ao consumidor
Art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 — exclusão de medicamentos de uso domiciliar (relativizada no caso)
Lei nº 14.454/2022 — caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
Art. 422 do Código Civil — princípio da boa-fé objetiva
Art. 405 do Código Civil — termo inicial dos juros de mora
Art. 487, I, do CPC — resolução do mérito
Art. 85, § 2º, do CPC — fixação de honorários advocatícios
Súmula nº 608 do STJ — aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo autogestão
Súmula nº 302 do STJ — abusividade de cláusula que limita tratamento no tempo (aplicada por analogia)
Súmula nº 362 do STJ — termo inicial da correção monetária em indenização por dano moral
TJPI, Apelação Cível nº 0801322-29.2020.8.18.0039, 4ª Câmara de Direito Público, j. 02/02/2024 — dano moral in re ipsa por recusa injustificada de cobertura
Tese fixada: a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar não antineoplásicos deve ser interpretada à luz do caráter exemplificativo do rol da ANS após a Lei nº 14.454/2022, prevalecendo a prescrição médica fundamentada em evidência científica quando demonstrada a essencialidade e urgência do tratamento para doença coberta pelo plano, sendo abusiva a negativa de cobertura nessas condições e configurando dano moral in re ipsa
⚖️ Processo nº: 0802568-16.2024.8.18.0073
📄 Classe: Outros Procedimentos de Jurisdição Voluntária
🏛️ Órgão julgador: 2ª Vara da Comarca de São Raimundo Nonato
👨⚖️ Juíza: Hilma Maria da Silva Lima
📅 Data da sentença: 08/01/2026
💰 Valor da causa: R$ 21.997,00
📍 Comarca de origem: São Raimundo Nonato/PI